• Gunnison Valley Health Solicitud de Asistencia Financiera

    COMPLETAR ESTE FORMULARIO NO GARANTIZA QUE VAYA A RECIBIR LA ASISTENCIA. Si no completa esta solicitud o nos la envía completada sin los documentos adjuntos necesarios, no podremos determinar si reúne los requisitos para nuestro programa de asistencia financiera. En ese caso, será responsable del pago de la factura por completo. Si necesita ayuda para completar este formulario o reunir los documentos necesarios para su solicitud, póngase en contacto con la asesoría financiera en el 970-642-4790.

  • NOTA: El nombre que conste en su tarjeta de identificación de paciente debe ser el mismo que aparezca en los documentos de pago de salarios y en los formularios de impuestos.

    NOTA: Cuando los/las padres/madres de una persona menor estén divorciados/as o separados/as y compartan la responsabilidad de la atención médica de esta persona menor, cada padre/madre deberá completar una solicitud por separado.

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  • DATOS PERSONALES

    Datos personales de la persona solicitante (o del padre o de la madre si se trata de una persona menor)
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  • Reside en esta dirección desde Pick a Date   .

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  • INFORMACIÓN DEL SEGURO

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  • DATOS DE EMPLEO Y DE INGRESOS

    Datos de empleo de la persona solicitante (o del padre o de la madre si se trata de una persona menor)
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  • Datos de empleo de cónyuge (si procede)

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  • DATOS DE GASTOS MENSUALES

    Indique las cantidades mensuales que paga o debe por cada uno de los siguientes conceptos.
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  • ACTIVOS

    Indique el valor justo de mercado actual de cada uno/a de los siguientes:
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  • Información adicional sobre el Descuento Hospitalario

  • ¿Cuál es su método de contacto preferido?      
    ¿Está usted sin hogar?      
    ¿Es usted residente o vive actualmente en Colorado?      
    ¿Alguno de los solicitantes es ciudadano estadounidense?      
    ¿Algunas de las solicitudes es de Residente Legal Permanente (tiene Tarjeta Verde)?      Si es así, ¿desde
    cuándo?      
    ¿Alguno de los solicitantes está aquí con Visa?      
    Si es así, ¿qué tipo de Visa y cuáles son las fechas?      
    ¿Tiene usted estatuto de refugiado (documentado por el gobierno)?      
    ¿Está usted o alguien de su familia embarazada?    
    ¿Hay alguien en su hogar menor de 19 años?      
    ¿Tiene alguna discapacidad?      
    ¿Recibe ingresos federales por discapacidad?      
    ¿Está recibiendo ayuda del Programa de Asistencia a Indigentes de Colorado?      

  • AUTENTICACIÓN

    Doy fe conforme los datos que he proporcionado en esta solicitud, así como los documentos adjuntos necesarios para la misma, son verdaderos y correctos a mi leal saber y entender. Solicitaré cualquier tipo de asistencia federal, estatal o local a la que tenga derecho para poder pagar mi atención médica. Entiendo que Gunnison Valley Health podrá verificar los datos que haya proporcionado, por lo que autorizo a Gunnison Valley Health a ponerse en contacto con terceros para verificar la exactitud de los datos que haya proporcionado. Entiendo que, en caso de haber proporcionado intencionadamente datos inexactos o incompletos en esta solicitud, es posible que pierda mi derecho a recibir asistencia financiera y que tenga que devolver cualquier tipo de asistencia financiera que haya recibido. Asimismo, seré responsable del pago de mis facturas médicas.
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