AUTORIZACIÓN: Por la presente, le doy permiso a la instalación de divulgación para revelar mi información de salud identificable individualmente como se mencionó anteriormente. Entiendo que una vez que se divulga esta información, es posible que ya no esté protegida. Entiendo que esta autorización es voluntaria, que el tratamiento adicional no puede estar condicionado a que firme esta autorización. Reconozco que los formularios incompletos no se pueden procesar y que puede haber un costo para copiar estos registros.
Entiendo que este consentimiento vencerá un año a partir de la fecha de mi firma a menos que se especifique lo contrario más abajo*. Entiendo que puedo recuperar el permiso para divulgar mis registros médicos en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas para cumplirlo. Entiendo que debo notificar por escrito si decido revocar esta autorización antes de la fecha/evento de vencimiento, y que la revocación por escrito debe estar firmada y fechada con una fecha que sea posterior a la fecha de esta autorización. Una copia, fax o documento escaneado de este formulario debe considerarse tan válido como el original. Conserve una copia de sus registros para su uso personal.