ECONOCIMIENTOS Y FIRMA DE LA AUTORIZACIÓN
Al firmar esta Autorización, reconozco que he leído este formulario de Autorización y entiendo que:
- • Puedo negarme a autorizar la divulgación parcial o total de la información médica arriba mencionada, pero mi negativa puede derivar en un diagnóstico o tratamiento inadecuado, la denegación de cobertura o reclamaciones por beneficios de seguro médico u otros seguros, u otras consecuencias adversas.
- Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, ya sea oralmente o por escrito, notificando a GVH de la manera que se describe en el Aviso de prácticas de privacidad de GVH, excepto en la medida en que GVH o cualquier otra persona ya haya actuado basándose en ella. Entiendo que mi revocación puede ser el fundamento para la denegación de cobertura o beneficios de seguro médico u otros tipos de seguro.
- Existe la posibilidad de que la información divulgada en virtud de esta Autorización pueda ser divulgada nuevamente por el o los destinatarios de la información y por lo tanto, quizás la información ya no esté protegida.
- Los formularios incompletos no pueden ser procesados.
- La entidad divulgadora puede cobrar una tarifa por copiar los registros solicitados.
- • Una copia, fax o escaneo de esta Autorización se considerarán tan válidos como el original.
- Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización firmada.
POR FAVOR, ESPERE 10 DÍAS HÁBILES PARA QUE SE PUEDAN SATISFACER LAS SOLICITUDES DE REGISTROS.