Behavioral Health Medical Records Request SPANISH

Autorización para la divulgación de información de salud mental y registros confidenciales de tratamiento de abuso de sustancias
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Autorización para el uso y divulgación de información de salud mental: las leyes estatales y federales rigen la confidencialidad y protección de la información de salud identificable individualmente. Excepto en situaciones específicas definidas en varias leyes, la información de salud protegida no puede divulgarse sin autorización por escrito.

Autorización para el uso y divulgación de información sobre el abuso de sustancias: los registros de tratamiento de abuso de sustancias mantenidos por el Colorado Department of Human Services son confidenciales y no se divulgarán, a menos que las regulaciones dispongan lo contrario, sin el consentimiento por escrito de la persona o su representante personal.

Yo, Nombre* Apellido* , autorizo a Gunnison Valley Health Behavioral Health a divulgar información de salud mental y la información de tratamiento de abuso de sustancias de la persona nombrada a continuación:

Autorizo la divulgación recepción o intercambio de la información con las siguientes personas u organizaciones. (Al utilizar una designación general, tiene derecho a obtener, previa solicitud, una lista de entidades a las que se ha divulgado su información, de conformidad con la designación general).
Nombre de la entidad, instalación, otra persona o uno mismo:*
Dirección *
Ciudad*
Estado*
Código Postal*
Teléfono*
Correo electrónico
example@example.com
Fax
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Propósito de la divulgación:*

Continuidad de la atenciónUso personaLegalOtros
Registros/Información Requerida

Toda mi información sobre el trastorno por uso de sustancias, incluida la información coincidente de salud mentalFecha de rango del servicio (mes/año):
Evaluaciones y valoracionesMedicamentosNotas del médicoNotas de psicoterapiaPlan de atención/tratamientoResumen de altaResultados de los análisis de laboratorio yEstados de cuentaOtros
Seleccione el método de divulgación:*

Formato impreso - Correo postal de EE. UU.Formato impreso - Entrega en manoCorreo electrónico seguro a:Fax
Revocación: esta autorización podrá ser revocada en cualquier momento, por escrito. Si no se revoca antes, esta autorización expirará al momento del alta del tratamiento o un (1) año a partir de la fecha en que se firmó, lo que ocurra por primero.
Entiendo que se me podrían denegar los servicios si me niego a dar mi consentimiento para una divulgación con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, si lo permite la ley. No se me denegarán los servicios si me niego a dar mi consentimiento para una divulgación con otros fines. Me han proporcionado una copia de este formulario.
Firma del paciente/ representante personal autorizado (si es necesario) *

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Si está firmado por un representante personal, indique la relación y la autoridad para dar su consentimiento. Esta autorización refleja los requisitos de 42 C.F.R. Parte 2 e HIPAA:
Fecha*

MonthDayYear
Authorized Representative's Legal Authority

Medical Durable Power of Attorney AgentHealthcare Proxy Decision MakerBenefactor of EstateGuardianParent of MinorConservatorSurrogate Decision Maker for Healthcare Benefits
* Signature by an authorized representative certifies such person has the legal authority to authorize the disclosure on behalf of the patient.
Aviso que acompaña a la divulgación

Prohibición de volver a divulgar información confidencial

Este aviso acompaña una divulgación de información sobre un paciente en tratamiento de abuso de sustancias, que se le realizó a usted con el consentimiento de dicho paciente. Esta información se divulgará a partir de los registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad establecidas en el CFR, título 42, Parte 2. Las reglas federales prohíben cualquier divulgación adicional de esta información a menos que dicha divulgación adicional esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a quien pertenecen los registros o según lo permitido por el CFR, título 42, Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información contenida en estos registros para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente con abuso de alcohol o drogas.

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Autorización para la divulgación de información de salud mental y registros confidenciales de tratamiento de abuso de sustancias

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